ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU
Kolenní kloub je tím nesložitějším v lidském i psím těle. Je tvořen kostmi stehenní (femur), holenní (tibia) a čéškou (patella). Na stabilitě kloubu se podílí hned několik vazů: postranní (lig. collaterale mediale a laterale), zkřížené (lig. cruciatum craniale a caudale), čéškový (lig. patellae) a další (lig. femoropatellare mediale a laterale, lig. transversum genus, lig. meniscofemorale). Kondyly kostí stehenní a holenní pokrývají menisky (mediální a laterální), což jsou chrupavčité vazivové ploténky. Ve vztahu k pohybu stabilizuje přední zkřížený vaz koleno při posunu tibie kraniálně ve vztahu k femuru.
V souvislosti s rupturou předního zkříženého vazu je důležitý ještě termín tibialní plató, který označuje horní (proximální) kloubní plochu holenní kosti.
RUPTURA
Ruptuře předního zkříženého vazu (rLCC) nemusí vždy předcházet závažné trauma. K samotné ruptuře dojde při hyperextenzi nebo výrazné rotaci, případně při vyvinutí běžných sil na abnormální nebo degenerativními procesy poškozený kloub.
Za četným výskytem dle veterinární literatury stojí právě anatomické uzpůsobení kolenního kloubu, které u psa klade daleko větší nároky na zmiňovaný přední zkřížený vaz než u jiných zvířat a lidí. Mezi faktory ovlivňující výskyt ruptury předního zkříženého vazu mohou patřit také strmé zaúhlení pánevních končetin, obezita nebo špatná fyzická kondice související s atrofií svalstva. V souvislosti s rLCC se uvažuje také o genetických predispozicích např. u staffordů, labradorů, boxerů nebo bíglů.
Obecně lze rupturu LCC rozdělit na akutní a chronickou nebo také na parciální (částečnou) a totální (úplnou). Specifickou je avulzní ruptura, která se vyskytuje zejména u rostoucích psů a nese s sebou drobný útržek kosti (častěji tibie než femuru).
PŘÍZNAKY
Mezi klinické příznaky patří kloubní nestabilita, efúze, ztuhlost pánevní končetiny, náhlé často přerušované kulhání, které se může během několika týdnů samovolně zlepšit a poté opět zhoršit. Jindy se kulhání rozvíjí postupně. Často se vyskytuje také abnormální pokládání končetiny v sedu (někdy nazýváno jako tzv. sit test) Projevy jsou dále ovlivněny mnoha aspekty např. věkem, velikostí, zdravotním stavem a přidruženými onemocněními.
DIAGNOSTIKA
Diagnostika probíhá na veterinárním pracovišti kombinací zobrazovacích metod jako je RTG vyšetření, posouzením palpačně pro výskyt výpotku, bolestivosti ve flexi a extenzi a využitím zásuvkového testu, který prokáže případnou laxitu (volnost) vazu v kraniokaudálním směru. Mimochodem, na RTG se mohou již dva týdny po zranění začít objevovat degenerativní změny.
U chronických případů může být diagnostika horší kvůli zesílení periartikulárních tkání (velmi často na mediální straně). Navíc se u chronických případů a parciálních ruptur vyskytuje výrazná atrofie (zejména m. quadriceps) a může se objevovat krepitus kvůli poškozenému menisku.
Kromě poškození samotného ligamenta dochází v důsledku nestability k sekundárnímu poškození mediálního menisku u zhruba 45 % psů, k poškození laterálního menisku dochází méně častěji. U 50-70 % (různé zdroje uvádějí různá procenta) dojde také k ruptuře LCC na kontralaterální končetině.
TERAPIE
V praxi je možné přistupovat ke zranění LCC konzervativně nebo chirurgicky. Ke konzervativnímu řešení se přistupuje například v případě nedostatku financí majitele, pokročilému věku zvířete či přidruženým (např. kardiovaskulárním) onemocněním. V případě konzervativního řešení je nařízen klidový režim po dobu 4 až 8 týdnů, podávání NSAIDs a chondroprotektiv, rehabilitace. V současné době neexistují (alespoň v dostupných zdrojích) studie prokazující úspěšnost této léčby. Naopak hrozí úplná neschopnost zatěžovat postiženou končetinu, extrémní přetěžování kontralaterální končetiny a rozvoj osteoartrózy.
V případě chirurgie existuje řada technik (některé zdroje uvádí i několik set), v jejichž preferenci se rozchází jednotliví veterináři.
Extrakapsulární stabilizace
Využívá náhrady vazu v podobě umělé smyčky, která má nahradit funkci vazu. Mezi možné komplikace této metody patří reakce organismu na syntetický materiál, vážný rozvoj osteoartrotických změn či přetržení vlákna.
Intrakapsulární stabilizace
Ve veterinární medicíně se dnes již prakticky nevyužívá.
Aktivní (též dynamické) modely
Vychází z úprav postavení (geometrie) kostí tibie a femuru, jejich úpravou a změnou úhlu, která vede k naklonění plochy tzv. tibiálního plató pomocí speciálních implantátů a šroubů. Výhodou je využití i u obřích plemen a pomalejší rozvoj OA.
TPLO (Tibial Plateu Leveling Osteotomy) – Podle některých názorů prokazují studie lepší, téměř fyziologický pohyb končetiny a mírnější rozvoj OA než u TTA, jiné zdroje to ale vyvracejí. Údajně se u této metody objevuje vyšší počet komplikací u obřích plemen nad 50 kg. U malých plemen to údajně platí obráceně. Jiné zdroje souhrnně uvádějí, že při této metodě dochází k nejmenšímu počtu pooperačních komplikací. Využívá se také u malých plemen, kde řeší rLCC a luxaci pattely v jednom zákroku.
TTA (Tibial Tuberosity Advancement) – U této metody je údajně nižší míra komplikací (zdroje vyvracející tvrzení o TPLO) i nižší náklady. Údajně je prokázáno i rychlejší hojení.
Dále jsou v literatuře popsány další metody jako starší typ CCWO (její modernější modifikací je TPLO), dále PTIO, TTO, CBLO, MMT apod.
V pooperačním stádiu má pes zpravidla nasazena antibiotika na dobu 7-14 dní a podobně dlouhou dobu také NSAIDs. Velmi často bývá nezbytnou výbavou také ochranný límec. Mezi možné obecné pooperační komplikace patří infekce, selhání implantátů nebo fraktury.
REHABILITACE
Prvotní fáze rehabilitace jedince s rLCC může započít již v předoperačním období, pokud např. zvíře dostane vzdálenější termín operace v rámci týdnů. V tomto období je důležité z pohledu fyzioterapeuta pracovat na přetížených částech, zejména kontralaterální končetině a diagonálně postavené hrudní končetině.
Pooperační rehabilitaci je možné započít v podstatě ihned, nejlépe již druhý den. S ohledem na otok a bolestivost je možné v prvních dnech využít kryoterapii (alespoň dvakrát denně) v kombinaci s jemnými osteopatickými technikami (např. Osteodynamika) zaměřenými na ošetření jizvy a dalšími fyzikálními metodami (laser, magnetoterapie).
Stejně tak důležitá je pasivní práce s končetinou zaměřená na udržení/zlepšení rozsahu pohybu v kloubním spojení, prevenci sval. kontraktur a atrofii svalů. Pasivní cvičení se provádí několikrát denně, ideálně alespoň 4-6krát po dobu 5-15 minut. Cvičení může předcházet lehké prohřátí tkání lehkou masáží. Vhodné je zapojit do rehabilitačního plánu také pasivní strečink.
V případě aktivního pohybu je v prvotní fázi nutné udržet zvíře v pomalé chůzi, během které musí postiženou končetinu zatížit. V případě rychlejší chůze může zvíře poposkakovat a končetinu snadněji odlehčovat.
Nezbytné je také poučení majitele ohledně manipulace, cvičení, zátěže zvířete, úprav prostředí, nasazení SYSADOA, apod. Postupně může být do rehabilitačního programu zařazena aquaterapie, elektroterapie, plavání, aktivní pohybová terapie zahrnující cavaletti, pevné targety i nestabilní balanční plochy.
Cílem rehabilitace pacienta po rLCC je návrat k fyziologickému (či nejblíže možnému) pohybu kolenního kloubu.
ORIENTAČNÍ PLÁN REHABILITACE
Rehabilitační plán je individuálně sestavován na míru každému pacientovi a na jeho tvorbě by se měli ideálně podílet fyzioterapeut, majitel zvířete i ošetřující veterinární lékař. Jelikož je plán ovlivněn řadou vnějších i vnitřních faktorů, je potřeba vnímat tabulku níže jako čistě orientační náhled do možného postupu rehabilitace.
| Časové období (týdny) | Příklady z rehabilitačního plánu |
| 0-2 | Klidový režim, řízený pohyb, PROM, kryoterapie, manuální terapie, aktivní cvičení podporující zatížení končetiny, magnetoterapie/laserterapie |
| 2-8 | Postupné zvyšování aktivity a prodloužení procházek na cca 20 minut, aktivní cvičení se zatíženou končetinou, manuální terapie, aquaterapie |
| 8-16 | Další zatěžování přibližující se původní normální aktivitě, aktivní pohybová terapie s nestabilními plochami, běh, nadále manuální terapie a fyzikální terapie dle potřeby |
Zdroje a použitá literatura: